ASKEP POLA TIDUR

1.      DATA SUBYEKTIF

a.    Identitas Pasien

Nama                   :    Ny. M

Umur                   :    65 thn

Jenis kelamin       :    Perempuan

Agama                 :    Islam

Suku/Bangsa       :    Jawa/Indonesia

Pendidikan          :    -

Pekerjaan             :    -

No.RM                :    821386

Diagnosa Medis  :    Hipoglikemia

Alamat                 :    Jl. Perum RSS Jatimulyo No. 17,  Kebumen

b.   Identitas Penanggung Jawab

Nama                   :    Tn. Y

Jenis kelamin       :    Laki-laki

Agama                 :    Islam

Hubungan            :    Anak kandungnya

Alamat                 :    Jl. Perum RSS Jatimulyo No. 17,  Kebumen

c.    Keluhan utama

Pasien  lemas dan gelisah.

d.   Riwayat Kesehatan

1.    Riwayat kesehatan saat ini

Pasien Ny. M datang ke IGD RSUD Kebumen pada tanggal 31 Oktober 2010 pukul 10.30 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas, sesak nafas, dan kesadaran menurun. Kemudian pasien dibawa ke Ruang Dahlia. Pasien didiagnosa oleh dokter dengan Hipoglikemia. Saat dikaji, pasien mengalami lemas, anemis, sesak nafas, dan kesadaran menurun. Dengan  TTV: TD =180/100 mmHg,  N= 88x/mnt, S= 36.7˚C, RR= 30x/menit. Pasien terpasang infuse RL dengan 16 tpm.

2.    Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena Anemia pada tahun 2008.

3.    Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

e.    Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1.      Pola Oksigenasi

Sebelum Sakit     :    Pasien sering mengalami sesak nafas.

Saat di kaji          :    Pasien mengalami sesak nafas, peranafasan spontan, irama tidak teratur, RR 30x/menit.

2.      Pola Nutrisi

Sebelum sakit      :    pasien makan nasi 3x sehari.               

Saat dikaji           :    Pasien makan 3x sehari dengan bubur halus namun

                                 hanya menghabiskan setengah porsi yang diberikan.

3.      Pola Eliminasi

BAK

Sebelum Sakit     :    BAK tidak Lancar,  sakit saat BAK.

Saat dikaji           :    pasien terpasang alat bantu kateter.

BAB

Sebelum Sakit     :    BAB lancar 1x sehari, tidak diare.

Saat dikaji           :    BAB lancar 1x sehari, tidak diare, konsistensi

                                 keras, ada ampasnya, sakit pinggang saat BAB.

4.      Pola aktivitas

Sebelum sakit      :    Pasien dapat beraktivas..

Saat dikaji           :    Pasien hanya berbaring di tempat tidur, untuk mobilisasi

                                 dibantu oleh perawat ataupun keluarga.         

5.      Pola istirahat

Sebelum sakit      :    pasien tidur teratur, 7-8 jam.

Saat dikaji           :    pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak,

                                 tidur kurang 4-5 jam.

6.      Pola Suhu

Sebelum sakit      :    Normal.

Saat dikaji           :    36,7˚ C

7.      Pola Spiritual

Sebelum sakit      :    pasien dapat menjalankan Sholat dengan baik.

Saat dikaji           :    pasien hanya bisa menjalankan Sholat di atas

                                 tempat tidur dengan tata cara tertentu.

8.      Kebutuhan berkomunikasi

Sebelum sakit      :    pasien dapat berkomunikasi dengan baik       

Saat dikaji           :    pasien tidak berkomunikasi cukup baik.

                           

2.      DATA OBYEKTIF

a.      Pemeriksaan Umum

1.      Keadaan Umum     : Lemah, gelisah.

2.      Kesadaran               : Composmetis.

3.      TD                          : 180/ 100 mmHg

4.      N                             : 88 x/menit

5.      S                             : 36,7 ^oC

6.      R                             : 30 x/menit

b.     Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) meliputi fungsi bila merupakan panca indra:

1.      Kepala          :   rambut kusam, kulit kepala kering, tidak ada lesi, tidak ada

                                perdarahan, bentuk kepala mesochepal.  

2.      Mata              :   simetris, konjungtiva anemis, mata kering, respon mata

                                kanan/kiri terhadap kurang normal.

3.      Hidung          :   simetris, tidak ada polip, penciuman baik, fungsi pembawa

                                normal.

4.      Telinga           :   bentuk simetris, fungsi pendengaran baik.          

5.      Mulut             :   tidak ada nyeri gigi, tidak ada peradangan gusi, lidah kotor,

                                bibir pecah-pecah dan kering.

6.      Leher             :   tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP normal.

7.      Dada              :

      I=  bentuk simetris

      A= bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.

      P= tidak ada nyeri tekan

      P= terdengar bunyi hipersonor ( paru ).     

8.      Paru               :   suara nafas bronchovesiculer.

9.      Jantung          :   denyut jantung teraba, irama denyut teratur, tidak ada

                                pembengkakan jantung, terdengar bunyi jantung II.

10.  Abdomen       :  

      I= tidak ada lesi

      A= suara bising usus 20x/menit.

      P= tidak ada nyeri tekan

      P= tympani

11.  Integument    :   tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada oedema

                                warna kulit pucat, turgor kulit elastis.

12.  Genetalia       :   tidak ada kelainan, terpasang alat bantu kateter.

13.  Ekstremitas    :

      Atas               :  akral hangat, tangan kanan terpasang infus RL 16 tpm,

                                fungsi fisiologis berfungsi normal

      Bawah           :  fungsi fisiologis ekstermitas berfungsi normal.

 

                                4                            4

 

                             4                               4

d.             Pemeriksaan Penunjang

1)             Pemeriksaan Darah Lengkap

Para	Result	Ref. Range	Para	Result	Ref. Range
WBC	9,0 x 103/uL	4,0 – 10,0	MCV	L 80,9 fL	82,0 – 95,0
Lymph#	1,6 x 103/uL	0,8 – 4,0	MCH	30,9 pg	27,0 – 31,0
Mid#	1,0 x 103/uL	0,1 – 0,9	MCHC	H 38,39 g/dL	32,0 -36,0
Gran#	6,4 x 103/uL	2,0 – 7,0	RDW-CV	13,6 %	11,5 – 14,5
Lymph#	17,9 %	20,0 - 40,0	RDW-SD	40,7 fL	35,0 – 56,0
Mid%	10,7 %	3,0 – 9,0	PLT	344 x 103/uL	150 – 500
Gran%	76,4 %	50,0 -70,0	MPV	L 6,1 fL	7,0 – 11,0
HGB	9,8 g/dL	11,0 – 16,0	POW	15,1	15,0 – 17,0
RBC	13,88 x 106/uL	3,50 – 5,50	PCT	0,209%	0,108 – 0,282
HCI	L 31,3 %	37,0 -50,0

Kimia Darah

Kimia Darah	Hasil	Nilai Normal
Gula darah sewaktu	88   mg%	70 – 120
Dua jam post puasa	mg%	L: < 25, P: < 21
SGOT	32,6      U/I	L: < 25, P: < 22
SGPT	17,9      U/I	10 – 50
Ureum	24,5   mg%	L: 0,6 – 1,3, P: 0,5 – 1,2
Creatinin	0,61  mg%
Asam Urat	mg%	L: 2,4 – 7,0, P: 2,4 – 5,7
Bilirubin total	mg%	< 1
Bilirubin Direk	mg%	< 0,25
Bilirubin Indirek	mg%	< 1
Protein Total	g%	6,6 – 8,7
Albumin	g%	3,8 – 5,1
Globulin	mg%	1,3 – 3,2
Cholesterol	mg%	< 2,00
Trigliserid	mg%	150
HDL- Cholesterol	mg%	735
LDL- Cholesterol	mg%	750

2)             Terapi

Oral:

Amlodipin    2 x 1 500 mg         ( 09.30             -           21.30 )

Nifedipin      2 x 1 500 mg         ( 09.30             -           21.30 )

Injeksi:

Rantinidin    2 x 1  50 mg          ( 08.00             -           20.00 )

Cefotaxim    2 x 1  1 gr             ( 08.00             -           20.00 )

Piracetam      3 x 1  1 gr             ( 10.00             18.00   02.00 )

3.      ANALISA DATA

No.	Tgl/Jam	Data Fokus	Pathway	Etiologi	Problem
1.	01 November 2010, jam 07.00 WIB	DS: Keluara pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur malam, bangun yang seing sejak 3 hari kemarin sesak, gelisah dan lemas. DO: Pasien terlihat sesak, lemas, gelisah, wajah pucat, konjungtiva anemis. TD = 180/100 mmHg N = 88 x/menit R = 30 x/menit S = 36,7˚ C HB = 9,8 g/dL. GDS = 88 mg%.	Kegelisahan, dan sering bangun saat malam. Ansietas Perubahan sistem saraf dan hormonal Ketidaknyamanan gangguan pola tidur	Kegelisahan dan sering bangun saat malam.	Gangguan pola tidur

4.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan pola tidur b.d  Kegelisahan dan sering bangun saat malam.

5.      INTERVENSI

Tgl/jam	Dx. Keperawatan	Tujuan/Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional	Paraf
01 November 2010, jam 07.00 WIB	Gangguan pola tidur b.d  Kegelisahan dan sering bangun saat malam.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat istirahat tidur malam optimal dengan KH= 1.      Melaporkan istirahat tidur malam yang optimal. 2.      Tidak menunjukan perilaku gelisah. 3.      Wajah tidak pucat dan konjungtiva mata tidak anemis karena kurang tidur. malam. 4.      mempertahankan (atau membentuk) pola tidur yang memberikan energi yang cukup untuk menjalani aktivitas sehari-hari.	1.   Pantau keadaan umum pasien dan TTV 2.   Kaji Pola Tidur. 3.   Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama. 4.   Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, gangguan eliminasi seperti sering berkemih, gangguan metabolisme, gangguan transportasi, lingkungan yang asing, temperature, aktivitas yang tidak adekuat). 5.   Catat tindakan kemampuan untuk mengurangi kegelisahan. 6.   Ciptakan suasana nyaman, Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan tidur. 7.Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal (mis; setelah makan). 8.      Minta klien untuk membatasi asupan cairan pada malam hari dan berkemih sebelum tidur. 9.    Anjurkan atau berikan perawatan pada petang hari (mis; hygiene personal, linen dan baju tidur yang bersih). 10.    Gunakan alat bantu tidur (misal; air hangat untuk kompres rilaksasi otot, bahan bacaan, pijatan di punggung, music yang lembut, dll). 11.    Ajarkan relaksasi distraksi. 12.                  Beri obat dengan kolaborasi dokter.	1.   Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak. 2.   Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur. 3.   Untuk mengetahui tingkat kegelisahan. 4.   Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur. 5.   Untuk memantau seberapa jauh dapat bersikap tenang dan rilex. 6.   Untuk membantu relaksasi saat tidur. 7.   Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi, 8.   Berkemih malam hari dapat mengganggu tidur. 9.   Kenyaman dalam tubuh pasien terkait kebersihan diri dan pakai. 10.               Memudahkan dalam mendapatkan tidur yang optimal. 11.               Untuk menenangkan pikiran dari kegelisahan dan mengurangi ketegangan otot 12.               Pemberian obat sesuai jadwalnya.