Tanggal masuk : 29 Desember 2010
Tanggal pengkajian : 29 Desember 2010
Pengkaji : Sri Wahyuni
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : RT 02/RW 02, Gombong
Status : Menikah
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 40 tahun
Alamat : RT 02/RW 02, Gombong
Hub. Dengan pasien : Istri
b. Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan pasien adalah nyeri pada bagian mata kanan.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan saat ini
Paisen datang ke klinik STIKES Muhammadiyah Gombong pada tanggal 26 Desember 2010 dengan keluhan nyeri di bagian mata sebelah kanan “cenut-cenut” pada saat kepala lebih rendah / saat untuk sujud dan ruku, tidak begitu jelas melihat objek disekitarnya, demam, lemas, bila diraba pasien mengatakan nyeri pada mata yang sakit, sejak satu hari yang lalu. Mata yang kanan terlihat lebih menonjol dan membesar. Hasil cek laboratorium leukositnya meningkat = 17.000 Hb 12 mg/dl. Pada saat dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan hasil TD 120 mm/Hg, RR 24x/ menit, S 38 C, HR 90 x/ menit. Pasien mengalami peningkatan tekana intra okuli 25 mmHg diagnosa sementara pasien menderita glaukoma.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien yaitu ayah dari klien mempunyai riwayat penyakit glaukoma.
d. Pola pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien bernapas dengan normal. Tidak merasa sesak napas.
Saat di kaji : Pasien tidak tidak sesak napas dengan RR 24 x/ mnt
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk
Pasien minum 5 gelas/ hari air putih/ air teh dan kadang-kadang susu
Saat dikaji : Pasien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk
Pasien minum 5 gelas/ hari air putih/ air teh dan kadang-kadang susu. Nafsu makan pasien tidak menurun
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAB 3 hari sekali berwarna kuning dan lembek
Pasien BAK 4 x sehari berwarna kuning dan jernih
Saat dikaji : Pasien BAB 3 hari sekali berwarna kuning dan lembek
Pasien BAK 4 x sehari berwarna kuning dan jernih
4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain
Saat dikaji : Pasien mengalami kesulitan dalam beraktifitas, pasien tidak bisa melihat dengan jelas objek disekitarnya.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam sehari tanpa keluhan pada malam hari
Saat dikaji : Pasien tidur 5-7 jam di malam hari dan kadang-kadang terbangun.
6. Personal hygine
Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun, keramas 3 hari sekali menggunakan sampo dan menggosok gigi, memotong kuku 1 minggu sekali
Saat dikaji : Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun, keramas 3 hari sekali menggunakan sampo dan menggosok gigi, memotong kuku 1 minggu sekali
7. Rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman tinggal bersama keluarga dan mampu bekerja sama
Saat dikaji : Pasien merasa nyeri pada mata sebelah kanan, sehingga rasa aman dan nyaman terganggu.
8. Mempertahankan temperature
Sebelum sakit : Pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan memakai pakaian yang tipis jika merasa panas
Saat dikaji : Pasien tidak merasa panas/ demam dengan suhu norml 370 C, tidak terlihat menggigil
9. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien dapat memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain, pasien ganti baju 2x sehari setelah mandi
Saat dikaji : Pasien dapat memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain, pasien ganti baju 2x sehari setelah mandi
10. Kebutuhan Berkomunikasi
Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa Jawa
Saat dikaji : Pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa Jawa
11. Kebutuhan Kerja
Sebelum Sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan keluarganya.
Saat dikaji : Pasien dapat memenuhi kebutuhan keluarganya.
12. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien berekreasi pada hari raya dan hari libur bersama keluarga dan pasien menikmatinya.
Saat dikaji : Pasien berekreasi pada hari raya dan hari libur bersama keluarga dan pasien menikmatinya.
13. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien mengetahui penyakitnya dari TV dan Koran, dan tenaga medis.
Saat dikaji : Pasien mengetahui penyakitnya dari dokter dan tenaga medis lainnya.
14. Kebutuhan Spiritual
Sebelum Sakit : Pasien dapat menjalankan sholat lima waktu berjamaah bersama-sama keluarganya.
Saat dikaji : Pasien dapat menjalankan sholat lima waktu berjamaah bersama-sama keluarganya.
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum (KU) :
· Sedang
2. Kesadaran: Compos mentis
3. TD : 120/70 mmHg
4. HR : 90 x / mnt
5. S : 380 C
6. RR : 24 x / mnt
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk mesocephal
2. Muka : paralyis, bentuk simetris
3. Mata : terjadi gangguan penglihatan, pupil melebar, lensa menjadi keruh, terjadi udema kornea konjungtiva bulbi kemotik
4. Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Hidung : penciuman baik, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,
6. Mulut : tidak ada gangguan pengecapan
7. Leher : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe
8. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
9. Ekstremitas : atas : Tangan kiri dan kanan dapat bergerak dengan baik
Bawah : kaki kanan dan kiri dapat bergerak dengan baik.
10. Integumen : turgor kulit baik, tidak ada luka
11. Genetalia : Tidak terdapat incontinensia atau retensio urine
3. DATA PENUNJANG
Hasil cek laboratorium leukositnya meningkat = 17.000 Hb 12 mg/dl
4. TERAPI TOBAT
Terapi yang diberikan Miotik tiap menit 1 tetes selama 5 menit kemudian 1 tetes tiap jam selama 6 jam, Carbonic anhidrase inhibitor/ azetazolamid @ 250 mg tab sekaligus kemudian tiap 4 jam 1 tab sampai 24 jam, Morfin 10 mg inj.
5. PATHWAY GLAUKOMA
Usia > 40 th
DM
Kortikosteroid jangka panjang
Miopia
Trauma mata
 | |||
 | |||
Obstruksi jaringan peningkatan tekanan
Trabekuler Vitreus |
Hambatan pengaliran pergerakan iris kedepan
Cairan humor aqueous | |||
| |||
TIO meningkat Glaukoma TIO Meningkat |
Gangguan saraf optik tindakan operasi
 | |||||||||||
 | |||||||||||
|
| ||||||||||
| |||||||||||
Perubahan penglihatan Perifer
 |
Kebutaan
ANALISA DATA
| No | Tgl/Waktu | Data Fokus | Pathway | Problem | Etiologi | Paraf | ||||||||||||
| 1 | 29 Desember 2010 Jam 08.00 WIB | Ds : Pasien mengatakan nyeri pada mata bagian kanan “ cenut-cenut”. Do : Pasien terlihat menahan rasa nyeri, lemah, mata yang kanan terlihat lebih besar dan menonjol dari pada yang kiri, TIO 25mmHg, leukosit meningkat 17000 P : Nyeri dating ketika pada saat kepala lebih rendah ,saat sujud dan ruku Q : Nyeri terasa cenud-cenud R : Nyeri terasa pada mata kanan S : Skala nyeri 5 T : Nyeri terasa sering/ 5 menit sekali | Peningkatan intra okuli
Reseptor saraf nyeri bebas (nociseptor)
Melalui senyawa kimia (histamine dan prostatglandin) ke otak
Nyeri diterjemahkan ke otak | Nyeri | peningkatan TIO | | ||||||||||||
| 2. | 29 Desember 2010 Jam 10.00 | Ds : Pasien mengatakan tidak begitu jelas melihat objek disekitarnya, mata silau jika melihat cahaya 3 hari yang lalu Do : TIO 25 mmHg, mata yang kanan terlihat lebih menonjol dan besar dari pada yang kiri | Oedema pada struktur mata
Penurunan fungsi pada struktur mata
Reaksi menerima cahaya oleh pupil menurun
 Bayangan objek tidak dapat diterima retinaSaraf Visual mata tidakbisa menerima byangan objek
 Tidak ada terjemahan sesuai visual diotakGanggauan persepsi sensori visual | Gangguan persepsi sensori penglihatan | Oedema pada struktur visual mata | | ||||||||||||
| 3. | 29 Desember 2010 Jam 10.00 WIB | DS : Pasien mengatakan demam dan lemas DS : S: 380C Cek Laboratorium : HB : 12 mg/dl WBC ; 17x103Ul TD : 120 mmHg RR : 24 x/menit N : 90x/menit | Infeksi jaringan mata
Penuruna aliran darah ke mata  Mempengaruhi fungsi otak dalam mengatur metabolism mata  Difusi ion kalium dan natrium  Pelepasan muatan listrik diotak tidak terkendali
Hipertermi
Penurunan aliran darah kemata
Mempengaruhi fungsi | Hipertermi | Infeksi jaringan mata | | ||||||||||||
| 4. | 29 Desember 2010 Jam 10.00 WIB | DS : · Pasien mengatakan nyeri dibagian mata kanan terasa cenut-cenut · Pasien mengataka lemas dan deemam DO : · TD : 120 mmHg · RR : 24x/menit · HR : 90x/menit | | Intoleransi aktifitas | Kelemahan Otot | |
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri b/d peningkatan TIO
b. Gangguan persepsi sensori penglihatan b/d gangguan penerimaan; gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang progresif
c. Hipertermi b/d Infeksi jaringan mata
d. Intoleransi Aktifitas b/d Kelemahan otot
7. PERENCANAAN
| No | Dx | Kriteria Hasil (SMART) | Intervensi NIC | Rasional | Paraf |
| 1 | Nyeri b/d peningkatan TIO | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan rasa nyeri pada mata pasien berkurang dengan KH: - Keadaan umum dan TTV Normal - pasien mendemonstrasikan pengetahuan akan penilaian pengontrolan nyeri - pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang - ekspresi wajah rileks - Tidak gelisah dan tidak susah tidur karena gangguan rasa nyeri | 1. Memantau Keadaan umum pasien dan TTV 2. Kaji tingkat nyeri 3. Pertahankan tirah baring ketat pada posisi semi fowler 4. Berikan lingkungan gelap dan terang 5. Berikan analgesic yang di resepkan dan evaluasi keefektifanya 6. Anjurkan untuk banyak istirahat 7. Ajarkan relaksasi dan distraksi 8. Beri obat marfin dengan kolaborasi dengan dokter | 1. Mengetahui tingkat kesadaran dan kondisi tubuh 2. Mengetahui tingkat nyeri untuk memudahkan intervensi selanjutnya 3. tekanan pada mata meningkat bila tubuh datar 4. stress dan sinar menimbulkan TIO yang mencetuskan nyeri 5. untuk mengontrol nyeri, nyeri berat menentukan menuver valasava, menimbulkan TIO 6. Untuk menurunkan tekanan intra okuli 7. Menciptakan rasa aman dan mengurangi rasa nyeri pada mata 8. Pemberian onbat sesuat prosedur | |
| 2 | Gangguan persepsi sensori penglihatan b/d gangguan penerimaan; gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang progresif | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan penglihatan yang optimal dengan KH: - Pasien akan berpartisipasi dalam program pengobatan - Pasien akan mempertahankan lapang ketajaman penglihatan tanpa kehilangan lebih lanjut. | 1. Pastikan derajat atau tipe penglihatan 2. Dorong pasien mengekspresikan parasaan tentang kehilangan penglihatan 3. Tunjukkan pemberian tetes mata, contoh menghitung tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis 4. Lakukan kegiatan/ tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan, contoh: atur perabot, kurangi kekacauan, perbaiki sinar suram, dan masalah penglihatan malam 5. Kolaborasi pemberian asetazolamid (diamox) | 1. Mempengaruhi harapan masa depan pasien 2. Pasien menghadapi kemungkinan atau mengalami pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau total 3. mengontrol TIO, mencegah kehilangan penglihatan lanjut 4. menurunkan bahaya keamanan sehubungan dengan perubahan lapang pandang 5. menurunkan laju produksi akueus humor | |
| 3 | Hipertermia b/d infeksi jaringan mata | Setelah dilakukan tinadakan keperawatan selama 2x24 jamdiharapkan pasien dalam rentan yang normal dengan KH : 1. Keadaan Umum Baik 2. Suhu badan dalam ambang yang normal (36- 37,2) | 1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV 2. Memonitor Hasil Laboratorium 3. Mengkompres dengan air hangat Berkolaborasi dengan ahli gizi dan dokter | 1. Mengetahui kesadaran dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak 2. Mengetahui hasil laboratorium terkait penyebab hipertermi 3. Untuk memberikan efek suhu badan turun 4. Untuk mengetahui status gizi daan terapi obatnya | |
| 4. | Intoleransi Aktifitas b/d Kelemahan Otot | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan pasien | 1. Kaji respon emosi, social dan spiritual 2. Pantau TTV 3. Pantau asupan Nutrisi 4. Pantau respon oksigen pasien 5. Ajarkan relaksasi dan Distraksi Berkolaborasi dengan ahli gizi dan dokter | Mengetahui tingkat emosi,social dan spiritual | |
6. PELAKSANAAN
| No | Dx | Implementasi | Paraf |
| 1 | Nyeri b/d peningkatan TIO | 1. Memonitor KU dan TTV 2. Mengkaji tingkat nyeri 3. Mempertahankan tirah baring ketat pada posisi semi fowler 4. Memberikan lingkungan gelap dan terang 5. Memberikan analgesic yang di resepkan dan mengevaluasi keefektifanya | |
| 2 | Gangguan persepsi sensori penglihatan b/d gangguan penerimaan; gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang progresif | 1. Memastikan derajat atau tipe penglihatan 2. Mendorong pasien mengekspresikan parasaan tentang kehilangan penglihatan 3. Menunjukkan pemberian tetes mata, contoh menghitung tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis 4. Melakukan sesuatu tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan, contoh: mengatur perabot, mengurangi kekacauan, memperbaiki sinar suram, dan masalah penglihatan malam 5. Mengkolaborasi pemberian asetazolamid (diamox) | |
| 3. | Hipertermi b/d Infeksi jaringan mata. |
| |
| 4. | Intoleransi Aktifitas b/d Kelemahan otot | 1. Mengkaji respon emosi,social dan spiritual 2. Memantau TTV 3. Memantau asupan Nutrisi 4. Memantau respon oksigen pasien 5. Mengajarkan relaksasi dan Distraksi 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi dan dokter | |
6. EVALUASI
| No | Dx | Evaluasi | Paraf |
| 1 | Nyeri b/d peningkatan TIO | S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyeri pasien 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi · Kaji tingkat nyeri · Pertahankan tirah baring ketat pada posisi semi fowler · Berikan lingkungan gelap dan terang · Berikan analgesic yang di resepkan dan mengevaluasi keefektifanya | |
| 2 | Gangguan persepsi sensori penglihatan b/d gangguan penerimaan; gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang progresif | S : Pasien mengatakan tidak begitu jelas saat melihat objek disekitarnya O : A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1. Menunjukkan pemberian tetes mata, contoh menghitung tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis 2. Melakukan sesuatu tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan, contoh: mengatur perabot, mengurangi kekacauan, memperbaiki sinar suram, dan masalah penglihatan malam 3. Mengkolaborasi pemberian asetazolamid (diamox) | |
| 3 | Hipertermi b/d Infeksi jaringan mata | S : Pasien mengatakan demam dan lemas O : Pasien terlihat lemas dan teraba hangat A :Masalah teratasi sebagian P :Lanjutkan Intervensi 1. Memonitor keadaan umum pasien dan TTV 2. Memonitor Hasil Laboratorium\ 3. Mengkompres dengan air hangat | |
| 4 | Intoleransi Aktifitas b/d Kelemahan otot | S :
O : A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1. Mengkaji respon emosi,social dan spiritual 2. Memantau TTV 3. Memantau asupan Nutrisi 4. Memantau respon oksigen pasien 5. Mengajarkan relaksasi dan Distraksi | |
makasih atas askepnya, sangat membantu :)
BalasHapus