Senin, 26 September 2011

ASKEP OKSIGENASI



1.      DATA SUBYEKTIF
a.       Identitas Pasien
Nama                           : Tn. K
Umur                           : 50 tahun
Agama                         : Islam
Alamat                                    : Plumbon Rt 03/06 Karangsambung
Jenis kelamin               : Laki-laki
No.RM                        : 064704
Dx Medis                    : Obs dyspneu

b.      Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk-batuk.

c.       Riwayat kesehatan
1.      Riwayat kesehatan saat ini
Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin siang, batuk, serta lemes.
2.      Riwayat kesahatan dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah sakit sampai rawat inap di Rumah Sakit.
3.      Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada penyakit menurun ataupun menular.




d.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1.      Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan
Saat di kaji            :  Pasien bernafas dengan RR=28x/mnt, dengan alat bantu pernafasan
2.      Pola Nutrisi
Sebelum sakit        : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu.
Saat dikaji             : Pasien makan 3x sehari hanya menghabiskan ¼ porsi yang diberikan klinik dan minum ±4-5 gelas perhari jenis air putih dan susu.
3.      Pola Eliminasi
Sebelum sakit        : Eliminasi volume tidak teridentifikasi, Warna kuning jernih, Frekwensi 6 -7/24 jam, Kesulitan tidak ada. Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih
Saat dikaji             : Pasien mengatakan BAB 1x sehari. BAK ±4-5 x perhari.
4.      Pola aktivitas
Sebelum sakit        : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji             : Pasien dalam beraktivitas, sebagian dibantu oleh istrinya.
5.      Pola istirahat
Sebelum sakit        : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari.
Saat dikaji             :pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang-kadang malam tidak bisa tidur karena sesak dan batuk.
6.      Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji       : pasien diseka 2x sehari oleh keluarganya setiap pagi dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.
7.      Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit        : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.
Saat dikaji             :pasien mengatakan rasa tidak nyaman di rumah sakit karena sebelumnya belum pernah rawat inap di rumah sakit.
8.      Kebutuhan berpakaian
      Sebelum sakit        : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
Saat dikaji             : pasien berpakaian dibantu keluarga.
9.      Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit        : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.
Saat dikaji             : pasien dapat berbicara tapi terlalu jelas dan lancar menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia.
10.  Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit        : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya
                  Saat dikaji             : pasien dapat melihat keluar melalui jendela.
11.  Kebutuhan belajar
Sebelum sakit        : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio.
Saat dikaji             : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang dideritanya.

12.  Pola Spiritual
Sebelum sakit        : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.
Saat dikaji             : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran.

II.                DATA OBYEKTIF
a.       Pemeriksaan Umum
1.      KU                        = cukup
2.      Kesadaran             = composmentis
3.      TD             = 120/80mmHg
4.      N               = 80x/mnt
5.      S                = 36˚C
6.      RR             = 28x /mnt

b.                  Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala             : bentuk mesochepal, rambut lurus pendek , rambut bersih, tidak ada lesi.
2.      Mata                : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Sclera anikterik.
3.      Hidung            : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sekret.
4.      Telinga            : Bentuk simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan.
5.      Mulut              : Bibir kering, gigi agak kotor, dan terdapat karies tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.
6.      Leher   : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada pembesaran vena jugularis.
7.      Dada   : I :  Bentuk simetris, tidak ada luka.             
Pe : terdengar bunyi sonor
Pa : tidak ada nyeri tekan
A : wheezing
8.      Abdomen: I :Tidak ada lesi,
Pe: timpani
Pa :  tidak ada nyeri tekan
A:  terdengar peristaltic usus
9.      Integumen       : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, lembab, tidak ada lesi, turgor kulit cukup.
10.  Extermitas
      Akral dingin, tidak ada edema dan terpasang infuse pada tangan kanan.
11.  Genetalia : tidak terpasang DC.

c.       Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 November 2010 jam 23.47
Para                             result                           Ref Range
WBC                   H 13,3x103/uL              (N= 4,0-10,0 k/uL)
Lymph                       1,3x103/uL                      0,8-4,0
Mid                            0,7x103/uL                      0,1-0,9
Gran                   H 11,3X103/uL                      2,0-7,0
Lymph%              L       9,9%                          20,0-40,0
Mid%                            5,3%                            3,0-9,0
Gran%                H      84,8 %                          50,0-70,0
HGB                   H     16,1 g/dl                         11,0-16,0
RBC                         4,90x106/uL                      3,50-5,50
HCT                            39,9%                            37,0-50,0

MCV                          L 81,6 fL                         82,0-95,0
MCH                           H 32,8 pg                       27,0-31,0
MCHC                      H 40,3 g/dl                       32,0-36,0
RDW-CV                                                            13,1 %                               11,5-14,5
RDW-SD                                                          38,4 fL                       35,0-56,0
PLT                          222x103/uL                         150-500
MPV                          L 6,9 fL                               7,0-11,0
PDW                            15,3                                15,0-17,0
PCT                              0,153%                         0,108-0,282


2.      Kimia Darah

Macam Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
GDS
150 mg%
70-20
SGOT
30 U/I
L : < 25         P : <21
SGPT
19 U/I
L : <25          P : < 22
Ureum
21,33 mg %
10-50
Creatinin
0,85 mg %
L : 0,6-1,3     P : 0,5-1,2


d.      Terapi
Oral     : OBH sirup 3x1 cth
            CTM 3x1
Injeksi : aminophilin 1 amp
              Rantin 2x1 mg
             Ampicilin 4x1 amp
             Dexa 3x1 amp
Infus    : D 5% + drip aminophilin 1 amp 12 tpm
Oksigen : 4 liter











III.             ANALISA DATA

No
Data Fokus
Etiologi
Masalah
1
Ds: Klien mengatakan sesak nafas terus menerus
Do:
-   sesak nafas, nafas dangkal dan cepat
-   Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru
-   Batuk tidak produktif, sekret sulit keluar
-   RR= 28 kali permenit
Bronkospasme
Pola nafas tidak efektif


IV.             DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif b.d Bronkospasme















V.                INTERVENSI

No.
No. Dx
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan pola nafas kembali efektif dengan criteria hasil :
sesak berkurang, batuk berkurang, klien dapat mengeluarkan sputum, wheezing berkurang/hilang, vital dalam batas normal keadaan umum baik.









-    Kaji tanda vital

-    Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
-    Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry
-    Berikan cairan hangat
-    Ajarkan latihan nafas dalam
-Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran









-    kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator


-   Mengetahui adanya
penyimpangan data dan
untuk intervensi selanjutnya

- Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.
-   Mengurangi rasa sesak
-   penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus dan relaksasi
-   Dengan latihan nafas dalam
dapat membantu mengurangi sesak dan melebarkan jalan nafas
-   Dengan posisi ini akan
mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
-meminimalkan kesalahan dalam pemberian asuhan keperawatan


VI.              IMPLEMENTASI
Tanggal/Waktu
Implementasi
Respon
Paraf
31-10-10/21.00 WIB









1-11-10/ 08.00 WIB








1-11-10/ 14.00 WIB






1-11-10/21.00 WIB
-mengkaji Ku pasien
- Memonitor TTV
- Memberikan cairan hangat
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
- Memberikan terapi sesuai program


- Mengkaji KU pasien
- Memonitor TTV
-Memberikan posisi semi fowler
- Mengajarkan latihan nafas dalam
-menciptakan lingkungan yang nyaman



-Mengkaji KU pasien
-Memonitor TTV
-Menganjurkan pasien untuk latihan tidak memakai oksigen
-Memberikan terapi sesuai program


- Mengkaji KU pasien
-Memonitor TTV
- Memantau respirasi yang berbunyi seperti mendengkur
- Mengkaji pola tidur pasien
-Menciptakan lingkungan yang tenang
-KU pasien sesak,batuk
- TD : 120/80 mmHg, N : 70x/m, RR : 25 x/m
- batuk pasien agak berkurang dengan minum air hangat.
- pasien dapat istirahat sebentar
Terapi yang diberikan ampicilin 4x1,rantin 2x1, dexa 2x1 jam 04.00 WIB

-KU pasien cukup namun dada masih terasa sesak.
- TD : 120/80 mmHg, N : 78x/m, RR : 24 x/m
-Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler
- Setelah latihan nafas dalam rasa sesak berkurang

-KU pasien cukup
-TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/m, RR :20 x/m
-pasien akan mencobanya
-terapi yang diberikan dexa jam 17.00 WIB

-KU pasien cukup
-TD : 120/80 mmHg    N : 86 
RR : 22 x/m
- Bunyi repirasi spt mendengkur tidak ada
-Pasien dapat tidur 6 jam



No.
No. Dx
Hari/ Tanggal
Evaluasi
Paraf
1
1
Selasa, 2-11-10
S :  Pasien mengatakan tidak sesak lagi dan tidak ada keluhan
O :  Pasien tampak tenang , tidak terdengar bunyi  nafas tambahan, tidak terlihat sesak. RR :22 x/m
A :  Masalah teratasi
P :  Lanjutkan intervensi
-          Menganjurkan pasien untuk latihan nafas dalam apabila sesak
-          Menganjurkan untuk minum air hangat.




VII.          EVALUASI












VIII.       PEMBAHASAN

Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berarti bagi tubu, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada kliennya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.
Dalam kasus ini, pasien mengalami gangguan pernafasan yaitu dispnea. Pasien merasa sesak nafas dan batuk. Terapi yang diberikan berupa obat dan oksigen. Setelah diberikan terapi pasien berangsur sembuh dan tidak sesak nafas lagi.










1 komentar: