Senin, 26 September 2011

ASKEP POLA TIDUR



1.      DATA SUBYEKTIF

a.    Identitas Pasien
Nama                   :    Ny. M
Umur                   :    65 thn
Jenis kelamin       :    Perempuan
Agama                 :    Islam
Suku/Bangsa       :    Jawa/Indonesia
Pendidikan          :    -
Pekerjaan             :    -
No.RM                :    821386
Diagnosa Medis  :    Hipoglikemia
Alamat                 :    Jl. Perum RSS Jatimulyo No. 17,  Kebumen

b.   Identitas Penanggung Jawab
Nama                   :    Tn. Y
Jenis kelamin       :    Laki-laki
Agama                 :    Islam
Hubungan            :    Anak kandungnya
Alamat                 :    Jl. Perum RSS Jatimulyo No. 17,  Kebumen

c.    Keluhan utama
Pasien  lemas dan gelisah.

d.   Riwayat Kesehatan
1.    Riwayat kesehatan saat ini
Pasien Ny. M datang ke IGD RSUD Kebumen pada tanggal 31 Oktober 2010 pukul 10.30 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas, sesak nafas, dan kesadaran menurun. Kemudian pasien dibawa ke Ruang Dahlia. Pasien didiagnosa oleh dokter dengan Hipoglikemia. Saat dikaji, pasien mengalami lemas, anemis, sesak nafas, dan kesadaran menurun. Dengan  TTV: TD =180/100 mmHg,  N= 88x/mnt, S= 36.7˚C, RR= 30x/menit. Pasien terpasang infuse RL dengan 16 tpm.
2.    Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena Anemia pada tahun 2008.
3.    Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

e.    Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1.      Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit     :    Pasien sering mengalami sesak nafas.
Saat di kaji          :    Pasien mengalami sesak nafas, peranafasan spontan, irama tidak teratur, RR 30x/menit.
2.      Pola Nutrisi
Sebelum sakit      :    pasien makan nasi 3x sehari.               
Saat dikaji           :    Pasien makan 3x sehari dengan bubur halus namun
                                 hanya menghabiskan setengah porsi yang diberikan.

3.      Pola Eliminasi
BAK
Sebelum Sakit     :    BAK tidak Lancar,  sakit saat BAK.
Saat dikaji           :    pasien terpasang alat bantu kateter.
BAB
Sebelum Sakit     :    BAB lancar 1x sehari, tidak diare.
Saat dikaji           :    BAB lancar 1x sehari, tidak diare, konsistensi
                                 keras, ada ampasnya, sakit pinggang saat BAB.
4.      Pola aktivitas
Sebelum sakit      :    Pasien dapat beraktivas..
Saat dikaji           :    Pasien hanya berbaring di tempat tidur, untuk mobilisasi
                                 dibantu oleh perawat ataupun keluarga.         
5.      Pola istirahat
Sebelum sakit      :    pasien tidur teratur, 7-8 jam.
Saat dikaji           :    pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak,
                                 tidur kurang 4-5 jam.
6.      Pola Suhu
Sebelum sakit      :    Normal.
Saat dikaji           :    36,7˚ C
7.      Pola Spiritual
Sebelum sakit      :    pasien dapat menjalankan Sholat dengan baik.
Saat dikaji           :    pasien hanya bisa menjalankan Sholat di atas
                                 tempat tidur dengan tata cara tertentu.
8.      Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit      :    pasien dapat berkomunikasi dengan baik       
Saat dikaji           :    pasien tidak berkomunikasi cukup baik.
                           



2.      DATA OBYEKTIF
a.      Pemeriksaan Umum
1.      Keadaan Umum     : Lemah, gelisah.
2.      Kesadaran               : Composmetis.
3.      TD                          : 180/ 100 mmHg
4.      N                             : 88 x/menit
5.      S                             : 36,7 oC
6.      R                             : 30 x/menit

b.     Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi ) meliputi fungsi bila merupakan panca indra:
1.      Kepala          :   rambut kusam, kulit kepala kering, tidak ada lesi, tidak ada
                                perdarahan, bentuk kepala mesochepal.  
2.      Mata              :   simetris, konjungtiva anemis, mata kering, respon mata
                                kanan/kiri terhadap kurang normal.
3.      Hidung          :   simetris, tidak ada polip, penciuman baik, fungsi pembawa
                                normal.
4.      Telinga           :   bentuk simetris, fungsi pendengaran baik.          
5.      Mulut             :   tidak ada nyeri gigi, tidak ada peradangan gusi, lidah kotor,
                                bibir pecah-pecah dan kering.
6.      Leher             :   tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP normal.
7.      Dada              :
      I=  bentuk simetris
      A= bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.
      P= tidak ada nyeri tekan
      P= terdengar bunyi hipersonor ( paru ).     
8.      Paru               :   suara nafas bronchovesiculer.
9.      Jantung          :   denyut jantung teraba, irama denyut teratur, tidak ada
                                pembengkakan jantung, terdengar bunyi jantung II.
10.  Abdomen       :  
      I= tidak ada lesi
      A= suara bising usus 20x/menit.
      P= tidak ada nyeri tekan
      P= tympani
11.  Integument    :   tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada oedema
                                warna kulit pucat, turgor kulit elastis.
12.  Genetalia       :   tidak ada kelainan, terpasang alat bantu kateter.
13.  Ekstremitas    :
      Atas               :  akral hangat, tangan kanan terpasang infus RL 16 tpm,
                                fungsi fisiologis berfungsi normal
      Bawah           :  fungsi fisiologis ekstermitas berfungsi normal.


 

                                4                            4


 

                             4                               4








d.             Pemeriksaan Penunjang

1)             Pemeriksaan Darah Lengkap
Para
Result
Ref. Range
Para
Result
Ref. Range
WBC
9,0 x 103/uL
4,0 – 10,0
MCV
L 80,9 fL
82,0 – 95,0
Lymph#
1,6 x 103/uL
0,8 – 4,0
MCH
30,9 pg
27,0 – 31,0
Mid#
1,0 x 103/uL
0,1 – 0,9
MCHC
H 38,39 g/dL
32,0 -36,0
Gran#
6,4 x 103/uL
2,0 – 7,0
RDW-CV
13,6 %
11,5 – 14,5
Lymph#
17,9 %
20,0 - 40,0
RDW-SD
40,7 fL
35,0 – 56,0
Mid%
10,7 %
3,0 – 9,0
PLT
344 x 103/uL
150 – 500
Gran%
76,4 %
50,0 -70,0
MPV
L 6,1 fL
7,0 – 11,0
HGB
9,8 g/dL
11,0 – 16,0
POW
15,1
15,0 – 17,0
RBC
13,88 x 106/uL
3,50 – 5,50
PCT
0,209%
0,108 – 0,282
HCI
L 31,3 %
37,0 -50,0



Kimia Darah
Kimia Darah
Hasil
Nilai Normal
Gula darah sewaktu
88   mg%
70 – 120
Dua jam post puasa
mg%
L: < 25, P: < 21
SGOT
32,6      U/I
L: < 25, P: < 22
SGPT
         17,9      U/I
10 – 50
Ureum
24,5   mg%
L: 0,6 – 1,3, P: 0,5 – 1,2
Creatinin
        0,61  mg%

Asam Urat
mg%
L: 2,4 – 7,0, P: 2,4 – 5,7
Bilirubin total
mg%
< 1
Bilirubin Direk
mg%
< 0,25
Bilirubin Indirek
mg%
< 1
Protein Total
g%
6,6 – 8,7
Albumin
g%
3,8 – 5,1
Globulin
mg%
1,3 – 3,2
Cholesterol
mg%
< 2,00
Trigliserid
mg%
150
HDL- Cholesterol
mg%
735
LDL- Cholesterol
mg%
750


2)             Terapi

Oral:
Amlodipin    2 x 1 500 mg         ( 09.30             -           21.30 )
Nifedipin      2 x 1 500 mg         ( 09.30             -           21.30 )

Injeksi:
Rantinidin    2 x 1  50 mg          ( 08.00             -           20.00 )
Cefotaxim    2 x 1  1 gr             ( 08.00             -           20.00 )
Piracetam      3 x 1  1 gr             ( 10.00             18.00   02.00 )







3.      ANALISA DATA
No.
Tgl/Jam
Data Fokus
Pathway
Etiologi
Problem
1.
01 November 2010, jam 07.00 WIB
DS: Keluara pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur malam, bangun yang seing sejak 3 hari kemarin sesak, gelisah dan lemas.
DO: Pasien terlihat sesak, lemas, gelisah, wajah pucat, konjungtiva anemis.
TD = 180/100 mmHg
N = 88 x/menit
R = 30 x/menit
S = 36,7˚ C
HB = 9,8 g/dL.
GDS = 88 mg%.
Kegelisahan, dan sering bangun saat malam.

Ansietas


Perubahan sistem saraf dan hormonal


Ketidaknyamanan

gangguan pola tidur
Kegelisahan dan sering bangun saat malam.

Gangguan pola tidur


4.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur b.d  Kegelisahan dan sering bangun saat malam.


5.      INTERVENSI
Tgl/jam
Dx. Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Paraf
01 November 2010, jam 07.00 WIB














Gangguan pola tidur b.d  Kegelisahan dan sering bangun saat malam.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat istirahat tidur malam optimal dengan KH=
1.      Melaporkan istirahat tidur malam yang optimal.
2.      Tidak menunjukan perilaku gelisah.
3.      Wajah tidak pucat dan konjungtiva mata tidak anemis karena kurang tidur. malam.
4.      mempertahankan (atau membentuk) pola tidur yang memberikan energi yang cukup untuk menjalani aktivitas sehari-hari.



1.   Pantau keadaan umum pasien dan TTV


2.   Kaji Pola Tidur.


3.   Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama.
4.   Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, gangguan eliminasi seperti sering berkemih, gangguan metabolisme, gangguan transportasi, lingkungan yang asing, temperature, aktivitas yang tidak adekuat).
5.   Catat tindakan kemampuan untuk mengurangi kegelisahan.
6.   Ciptakan suasana nyaman, Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan tidur.
7.Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal (mis; setelah makan).
8.      Minta klien untuk membatasi asupan cairan pada malam hari dan berkemih sebelum tidur.
9.    Anjurkan atau berikan perawatan pada petang hari (mis; hygiene personal, linen dan baju tidur yang bersih).
10.    Gunakan alat bantu tidur (misal; air hangat untuk kompres rilaksasi otot, bahan bacaan, pijatan di punggung, music yang lembut, dll).
11.    Ajarkan relaksasi distraksi.


12.                  Beri obat dengan kolaborasi dokter.

1.   Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak.
2.   Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur.
3.   Untuk mengetahui tingkat kegelisahan.
4.   Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur.







5.   Untuk memantau seberapa jauh dapat bersikap tenang dan rilex.
6.   Untuk membantu relaksasi saat tidur.

7.   Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi,

8.   Berkemih malam hari dapat mengganggu tidur.


9.   Kenyaman dalam tubuh pasien terkait kebersihan diri dan pakai.



10.               Memudahkan dalam mendapatkan tidur yang optimal.


11.               Untuk menenangkan pikiran dari kegelisahan dan mengurangi ketegangan otot
12.               Pemberian obat sesuai jadwalnya.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar